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Metadone come terapia di mantenimento

par Antonio Recanatini

Publie le venerdì 16 novembre 2012 par Antonio Recanatini - Open-Publishing
6 commenti

Oggi vi parlerò di metadone, un po’ perché tutti evitano di parlarne, un po’ perché su questa materia l’ignoranza ha un effetto devastante, la tragedia è ormai all’apice e la sostanza creata per evit...
are ai tossicodipendenti l’astinenza da eroina annovera cadaveri già emarginati dalla società.
Si, perché il metadone è un farmaco sostitutivo, l’utilità di questa sostanza da laboratorio è da intendersi solo ed esclusivamente nella facilità di dosaggio, quindi prescrivere una terapia a scalare di un paziente è molto semplice, si parte da un flacone, tipo sciroppo per la tosse, da 30/40 ml, il giorno seguente 38, fino ad arrivare a 2 ml e annullare eventuali crisi d’astinenza da oppiacei.
Il sert può essere definito un reparto per tossicodipendenti, luogo in cui essi vanno a curare la dipendenza da oppiacei (come se la dipendenza da oppiacei possa essere risolta con la semplice distribuzione di un farmaco sostitutivo).
Molti non sanno che anche la morfina potrebbe essere un farmaco sostitutivo, può essere dosabile e ci sono cento modi per somministrarla ai pazienti, ma, come per incanto, nacque il metadone, una sostanza studiata per le sindromi dolorose di entità severa in pazienti che non rispondono più a un trattamento sequenziale con farmaci analgesici, antinfiammatori non steroidei, oppioidi deboli.
Badate bene! Oppioidi semplici, tenete a mente queste parole.
Allora, pensate! un tossicodipendente, oggi, può bucarsi anche dieci grammi di eroina, il mercato offre una qualità scadente, la percentuale oppiacea è minima si parla del 5% per i prodotti migliori.
Un flacone da 20 ml di metadone copre la dipendenza di quasi mezzo grammo di eroina pura, ripeto pura, fatevi un pochino il conto, sembra assurdo ma quel semplice flacone potrebbe coprire l’astinenza del più intossicato nella storia dell’occidente.
Pensate, i sert sono pieni di ragazzi che ingeriscono 80 ml di metadone, neanche fossero malati terminali di tumore, certo, perché gli oppiacei e il metadone alzano la soglia del dolore, non è un azzardo definirli anestetici dei sensi.
Se il metadone viene somministrato per il trattamento dell’eroino-dipendenza per più di tre settimane, il procedimento passa dal trattamento della sindrome acuta d’astinenza alla terapia di mantenimento.
Le terapie a mantenimento sono all’ordine del giorno al sert, persone che ingerisco 80 ml di metadone e lo fanno da 5 o anche 10 anni, a volte si cerca di scalare, ma solo come pura e semplice formalità.
Oppiacei semplici, dicevamo, il metadone dovrebbe essere somministrato quando gli oppioidi semplici non fanno più effetto, invece viene prescritto anche per tossicodipendenze semplici, un modo per tenere buoni possibili ladri, scippatori e truffatori.
Un carcere preventivo, un modo per emarginare molto chic, si preferisce oscurare la vista a chi vive già nel buio.
Questa è una guerra che passa sottobanco, una di quelle guerre dove i defunti non fanno notizia, dove i malati di epatite muoiono di cirrosi, dove la giustizia ha smesso di trattare e verificare, un campo di concentramento moderno, senza forni crematori.
Il metadone è la sostanza più tossica in assoluto, la più pericolosa, e scusate se mi sembra strano venga distribuito come farmaco sostitutivo, non esiste farmaco a mantenimento, a meno che non sia un salvavita, tipo un antiepilettico, un anticoagulante ecc ecc.
Abbiamo perso questa guerra prima di combatterla, mi rifiuto di credere che questa sia una buona soluzione, la terapia a mantenimento è una condanna a morte e, a quanto pare, in Italia esiste solo l’ergastolo....

Messaggi

  • Ciao, ho pubblicato sul numero di novembre del nostro periodico di operatori della sanità del Piemonte - Lavoro e salute (www.lavoroesalute.org) il tuo pezzo come contributo alla discussione. Quella che segue è la risposta di un medico, Direttore del Dipartimento Dipendenze1 ASL To2, che pubblicheremo nel prossimo numero.

    Non conosco Antonio Recanatini (che non si qualifica firmando l’articolo) e quali motivazioni l’abbiano spinto ad esporre il suo pensiero a proposito delle terapie con metadone (Lavoro e Salute 28/5, pag 21, novembre 2012).
    Apprezzo la sua buona volontà di occuparsi di una questione delicata ed effettivamente trascurata, così come ammiro il suo slancio a favore di corrette cure ai tossicodipendenti. Non comprendo perché persegua questi scopi demonizzando il metadone e squalificando il lavoro dei Servizi per le Dipendenze.
    Quelle di Recanatini non sono opinioni: le opinioni, infatti, vengono espresse su fatti e non possono prescindere dai dati di realtà. Si può avere una opinione sulla opportunità di usare l’automobile per spostarsi in città, ma non che ci si debba mettere il carburante se la si vuole far muovere. Recanatini, invece, pare non conoscere i dati clinici, farmacologici, epidemiologici.
    Il suo contributo, che è stato diffuso (opportunamente?) in ASL da “Lavoro e Salute” mi ha sollecitato una domanda: “non sarà mica che qualcuno, non addentro alla questione, prenda sul serio quanto scritto e ne ricavi una impressione negativa del nostro lavoro o si confermi in pregiudizi?”.
    Per questa preoccupazione e per la stima che ho per i miei Colleghi e la passione che metto in quel che faccio ogni giorno ho valutato opportuno rispondere.
    Non ribatto con una lezione su cos’è la patologia da dipendenza e sui presupposti scientifici e clinici delle terapie farmacologiche, che nella pratica terapeutica sono sempre integrate con gli interventi psicologici e riabilitativi: su questo abbiamo (noi e molti altri) pubblicato molto, su riviste scientifiche internazionali e nazionali, così come abbiamo prodotto anche libretti divulgativi, di cui consiglio vivamente la lettura (sono disponibili gratuitamente presso il nostro Dipartimento). Il mio scopo è solo quello di dimostrare che Recanatini parla di cose che non conosce, producendo l’effetto “devastante” dell’ignoranza, come lui stesso afferma, certamente riferendosi a se stesso.

    Cerco di argomentare le mie considerazioni (scusandomi con gli specialisti che dovessero leggere quanto segue, che ho necessariamente sintetizzato e semplificato).
    1) Il metadone è un farmaco oppiaceo che presenta vantaggi e limiti: è tutt’altro che “molto semplice” utilizzarlo in modo corretto nel trattamento delle dipendenze da oppiacei e richiede una notevole esperienza. Infatti, ai vantaggi della monosomministrazione quotidiana per via orale e della costanza della concentrazione plasmatica, unisce i limiti del rischio di overdose, della tossicità cardiologica, della diversione e dell’uso improprio.
    Inducendo tolleranza crociata con gli altri oppiacei, ha un effetto fortemente protettivo nei confronti delle overdose accidentali da eroina: l’adozione delle terapie protratte ad alto dosaggio, avvenuta agli inizi degli anni ’90 in Piemonte, ha ridotto (e non aumentato) i decessi. Si è passati dai 157 decessi per anno del 1990 ai 21 decessi nel 2010 (ultimo dato disponibile OED Regione Piemonte).
    Studi rigorosi e ripetuti (tra cui lo studio Vedette, condotto per anni su una casistica enorme) hanno dimostrato che i trattamenti di lunga durata con metadone ad alte dosi riducono nei pazienti anche il rischio di contrarre malattie infettive (riducendo la pratica di iniettarsi sostanze per via endovenosa) e l’attività criminale necessaria per procurarsi sostanze illegali.
    La Cochrane Collaboration, organismo tra i più indipendenti ed accreditati, ha definito il mantenimento metadonico come l’unica terapia farmacologica con evidenze scientifiche di efficacia per l’addiction da eroina, mentre i trattamenti brevi a scalare si sono dimostrati inefficaci.
    Quindi: perché nei SERT si usa il metadone come farmaco per le dipendenze da eroina? Perché è la terapia più efficace e, nonostante i rischi che presenta, la più sicura. Ribadisco, inoltre, che il farmaco è sempre utilizzato nel contesto di una proposta terapeutica e riabilitativa complessiva, che include interventi psicologici e socio educativi: il paziente ha sempre l’opportunità di scelte alternative tra i trattamenti proposti ed è parte attiva e partecipe della cura.
    Note aggiuntive.
    Come semplici flash, per dare l’idea della articolazione del tema, senza approfondire, aggiungo che:
    NB 1: oltre al metadone, si utilizza ormai da anni anche la buprenorfina, di cui si fa un uso clinico simile al metadone.
    NB 2: il metadone è la sostanza “più tossica in assoluto”? Lo è molto meno dell’alcol, che è gravemente epatotossico ed è l’unica sostanza che oltre a portare a morte per overdose, porta a morte anche per crisi di astinenza.
    2) In che misura viene utilizzato il trattamento protratto con metadone? È vero che “i SERT sono pieni di ragazzi che ingeriscono metadone”?
    Circa il 55% dei pazienti in cura nei SERT è trattato con metadone o con altri farmaci analoghi.
    Ciò vuol dire che il 45% è trattato senza terapie farmacologiche, ma con terapie psicologiche e interventi educativi e socio riabilitativi.
    Ciò vuol dire che i professionisti dei SERT fanno delle distinzioni tra i pazienti: fanno diagnosi che portano a definire trattamenti diversificati e personalizzati. Per ogni paziente vengono definiti obiettivi specifici e personali, verificati a sei o a dodici mesi con parametri predefiniti e standardizzati. Ovviamente, questo processo è interattivo e il paziente, in un processo relazionale di motivazione, ha la possibilità di scegliere e orientare il suo trattamento.
    Anche qui qualche flash:
    NB 1: i “ragazzi” hanno una età media di oltre 40 anni.
    NB 2: i pazienti non “ingeriscono” il metadone, che gli viene invece somministrato da personale infermieristico.
    NB 3: il metadone non si misura in ml, ma in mg. Le concentrazioni in mg per ml sono variabili.
    3) In che misura si raggiungono gli obiettivi terapeutici?
    La letteratura internazionale dimostra che le cure per la tossicodipendenza hanno lo stesso tipo di esito di qualsiasi altra patologia cronica: ipertensonei, diabete, cardiopatie, etc. I tossicodipendenti aderiscono alle terapie nella stessa misura degli altri pazienti con malattie croniche.
    Nello specifico del nostro Dipartimento, si raggiungono gli obiettivi terapeutici prefissati nel 78% dei casi (nel 48% in modo completo, nel 30% in modo parziale), mentre nel 22% dei casi l’intervento fallisce.

    Quanto sopra solo per riequilibrare le cose e tutelare la dignità ai pazienti tossicodipendenti, ai curanti e ai Servizi.
    Ribadisco che apprezzo comunque la passione che Recanatini mette in ciò che scrive. Ma prometto che utilizzeremo il suo articolo, citando la fonte, ovviamente, nelle numerose formazioni che facciamo, i miei Colleghi ed io, in giro per l’Italia, come esempio di “effetto devastante dell’ignoranza”.

    Emanuele Bignamini, Direttore Dipartimento Dipendenze 1, ASL Torino 2

    • Al Sig. Emanuele Bignamini, Direttore Dipartimento Dipendenze 1, ASL Torino 2

      Le rispondo a nome di migliaia di operatori del settore, Ceis in primis, ma anche dei dottori da me interpellati sulla questione metadone, precisamente sulla terapia di mantenimento, e di altri incontrati nei vari percorsi terapeutici.
      Prima cosa da chiarire, l’alcool è sicuramente più tossico, ma ingerito nella quantità 20ml/mg al giorno, (mi scusi l’equivoco, ma prima l’unita di misura era diversa tra gli operatori del settore), diventa solo un normale vasodilatatore. Quindi, come noto, da sempre, le persone che siedono dietro la scrivania, parlano del problema tossicodipendenza per sentito dire o attraverso sondaggi, cifre e numeri ignorando le conseguenze. Ho notato che nella risposta lei ha evitato di parlare di terapia di mantenimento, fa benissimo, dare veleno ogni giorno senza il "doveroso scalaggio" è una pratica da nascondere, spero ne portiate, almeno dentro, i sensi di colpa.
      Ignorante solitamente è colui che ignora, non conosce, trascura o tralascia, ma significa anche essere all’oscuro, difficile essere all’oscuro quando ognuno di noi ha visto ragazzi entrare in terapia di mantenimento, pur avendo intossicazioni epatiche. Certo! quando si è seduti dietro una scrivania è difficile sentire le urla di chi fa due terapie: Una di metadone, l’altra di interferone, difficile farle capire cosa c’è dietro una cura di mantenimento perché lei, forse, non conosce nemmeno il sapore del metadone, però parla, dice, addirittura, giudica.
      Lei è Direttore Dipartimento Dipendenze e non conosce il parallelo eroina-metadone, non sa che nessuno è talmente intossicato da dover essere trattato con 80mg di metadone, eppure lei è su quella scrivania, questa è l’Italia che meritiamo. Spero che venga ad imparare qualcosa nelle comunità e che si misuri con umiltà, perché da quel che vedo, lei ignora questo valore.
      (Antonio Recanatini)

    • Al Sig. Emanuele Bignamini, Direttore Dipartimento Dipendenze 1, ASL Torino 2
      Dottor Vincenzo Pietrantonio
      Condivido appieno la posizione di Antonio Recanatini e aggiungo che forse, al sig. Bignamini non gli farebbe male farsi un giro per le carceri e vedere che devastazione provoca il metadone! Ne parlo per esperienza diretta avendo io fatto turni di guardia medica di 18-24h presso il carcere circondariale di Venezia. Ed essendo io anestesista e dunque avvezzo all’uso degli oppiacei sia in sala operatoria che in terapia intensiva e sul territorio ne conosco vita opere e miracoli! In carcere in particolare non si riesce nemmeno lontanamente a pensare a terapie a scalare nel tentativo di "disintossicare", tutt’altro, si applicano terapie al rialzo!
      Poi, magari, questo Bignamini è uno di quelli che si scandalizza quando si parla di liberalizzazione delle droghe, ma il metadone è di fatto la droga di stato e viene utilizzata per mantenere sotto controllo lo status quo!

    • Al Sig. Emanuele Bignamini, Direttore Dipartimento Dipendenze 1, ASL Torino 2

      Marina Landini operatore terapeutico da 20 anni

      Concordo per filo e per segno l’articolo di Recanatini, sicuramente molto più preparato del Direttore Dipendenze Asl Torino, METADONE.... META 4 LETTERE MESSE INSIEME CHE MI FANNO PENSARE AD UN OBIETTIVO DA RAGGIUNGERE, APPUNTO UNA META....MA NON è COSI’.... GENERALMENTE CON QUESTI FARMACI SOSTITUTIVI NON SI ARRIVA DA NESSUNA PARTE... SE NON A CREARE UNA NUOVA DIPENDENZA!!!! io lo definisco uno spaccio legale , l’utilizzo del farmaco da parte del tossicodipendente è utile soltanto a risollevarsi da uno stato di astinenza, per poi partire a delinquere per procurarsi la sostanza. Per non parlare dei sottoboschi e movimenti come lo scambio tra farmaco e sostanza. Persone completamente devastate da anni di dipendenza con il "mantenimento", in pratica una dipendenza nella dipendenza. Mi piacerebbe credere che all’interno dei servizi le cose cominciassero a cambiare e che ci si possa svecchiare dalle false credenze che questa terapia sia funzionale, che si possa provvedere a qualcosa di creativo e utile ridefinendo la terapia come funzione atta all’aiuto dell’ INDIVIDUO ( che sia quindi ribadito il concetto di individuo come persona) e di un individuo LIBERO (cioè non soggetto alla schiavitù da una sostanza all’altra)... un protocollo che serva davvero e non per finta. che ci sia davvero una meta da raggiungere.

  • sono un tossico di metadone da ormai quasi 25 anni concordo sul fatto del farmaco sostitutivo e sulla grave dipendenza che da d altro canto è anche vero che se non ci fosse stata questa sostanza molto probabilmente anzi ne sono sicuro , sarei gia morto .vorrei sfatare il fatto dei danni al fegato io ho dei valori normalissimi anzi risultavo sempre xi markers epatite C : "debolmente positivo , necessita test di conferma "ma ora mi sono negativizzato . I danni epatici sono dati dalle cattive abitudini soprattutto dall alcol è raro infatti che chi come me ex tossicodipendente da eroina che ancora prende questo tipo di farmaci mantenga uno stile di vita sano . io sono uno di questi , da ormai sette anni ho smesso anche di fumare , x quanto riguarda il metad ho provato a levarmelo ma non ci sono mai riuscito xche cado in depressione e perdo quel poco che ho .Non so se questo ms verra mai letto certo è che è un argomento su cui potrei parlare x ore e ore io ho lottato tantissimo x ottenere l affidamento di più giorni o la prescrizione in farmacia pur non sottraendomi mai a esami urine o qualsivoglia forma di controllo da parte del sert . totodoc21@yahoo.it