Appello per la grave inefficienza della psichiatria pubblica in Italia

Premessa

Il presente documento vuole portare a conoscenza la situazione di gravissimo disagio in cui sono costretti a lavorare gli psichiatri nei servizi di salute mentale a Napoli, con le conseguenti gravi ripercussioni sull’assistenza ai pazienti
Gli obiettivi del presente documento sono quelli di descrivere i problemi attuali dei servizi di salute mentale e di mettere in atto tutte quelle azioni volte a migliorare le condizioni lavorative degli psichiatri e l’assistenza agli utenti, senza far entrare in conflitto i diritti degli operatori con quelli degli utenti.
Altro obiettivo è quello migliorare la cooperazione tra i diversi soggetti coinvolti nell’assistenza psichiatrica senza penalizzare nessuno: gli operatori che lavorano sul territorio, quelli che lavorano negli SPDC, gli operatori del 118, quelli dei SERT, quelli dei dipartimenti di Neuropsichiatria Infantile, i Servizi Sociali del Comune, le Associazioni dei familiari utenti e volontariato, le forze dell’ordine.
Il documento descrive i problemi, le conseguenze dei problemi, le violazioni contrattuali, gli obiettivi, le richieste, le azioni.

1. PROBLEMI

1.1 Situazione attuale dell’intervento psichiatrico di emergenza
L’emergenza-urgenza sanitaria è gestita nella città di Napoli dal presidio del 118, spesso risolutivo per la tempestività e la adeguatezza dei rimedi terapeutici.
L’unica emergenza che non viene affrontata dal servizio del 118 è quella di tipo psichiatrico, nonostante sintomi come "confusione" ed "agitazione" siano indicati, nei libretti dei servizi sanitari ai cittadini distribuiti dalla ASL NA/1, come sintomi per i quali si può richiedere l’intervento del 118.
Tale atteggiamento nei confronti dello "specifico" dell’emergenza-urgenza definibile psichiatrica, è ancora oggi, nonostante siano trascorsi quasi 30 anni dalla legge di riforma n° 180, un evidente retaggio di un atteggiamento culturale che tende a ghettizzare e ad emarginare i portatori di disturbo mentale.
A fronte di ripetuti tentativi di realizzare un "protocollo d’intesa" tra il presidio del 118 e il Dipartimento di Salute Mentale, al fine di superare l’attuate confusione di ruoli, competenze e stili di intervento nelle situazioni di emergenza "cosiddetta" psichiatrica, fino ad oggi permangono ambiguità e assenza di disposizioni chiare: ogni evento viene lasciato alla buona volontà come all’”improvvisazione" degli operatori siano essi del 118 o della salute mentale dopo un estenuante gioco di rimpallo dei problemi e delle persone sofferenti.
E’ necessario precisare che nei protocolli d’intesa è stato sempre sottolineato che l’intervento dello specialista psichiatra è di II livello, cioè che il primo intervento, anche per i pazienti "già noti" e "in carico" all’Unità Operativa di Salute Mentale (UOSM) è di competenza del 118; ovviamente, per i pazienti che per la prima volta manifestano sintomi di tipo psichiatrico, tale competenza spetta ancora al presidio del 118. Ciò, di fatto, si è attuato nei territori delle altre aziende sanitarie della Campania e in altre regioni d’Italia.
Tanto è ovvio in quanto il solo servizio del 118 è munito dei mezzi (ambulanze), degli strumenti terapeutici e delle competenze iperspecialistiche per affrontare ogni emergenza medica, per avviare una ipotesi di diagnosi e per attuare i primi interventi di cura. In tal senso non si deve dimenticare che la sintomatologia cosiddetta psichiatrica (disturbi del comportamento, etero ed autoaggressività, stati di confusione, deliri ed allucinazioni, angoscia, etc...) oltre a presentarsi come manifestazione "primaria” di un disagio psichico è spesso e in maniera molto più eclatante ed acuta solo manifestazione "secondaria" di imponenti e gravi patologie di natura organica, tossica, infettiva, vascolare et... (così come secondaria a disagio sociale acuto o cronico). Per queste ragioni ci appare corretto che il primo livello di intervento sia affidato ai mezzi, agli strumenti, alle competenze e alla esperienza del presidio del 118.
Questo significa evitare di esporre a rischi gravi i pazienti con patologie acute e a inutili stress gli operatori "inadeguati" della salute mentale.
Dicevamo che anche per i pazienti "già noti" ovvero "in carico" all’Unità di Salute Mentale ci appare più corretta una prima valutazione medica centrata sulla diagnosi differenziale fra origine mentale e origine organica, ricordando che troppo spesso i pazienti affetti da malattia mentale, solo per la loro ‘diversità’, sono oggetto di negligenza da parte dei colleghi medici quando, più raramente, di veri rifiuti; ricordando che lo stigma che accompagna la sofferenza psichica, sia nelle sue rappresentazioni croniche che nelle sue emergenze acute, è ancora causa di ingiustificate paure, a volte di ritardi nelle diagnosi di malesseri e malattie francamente organiche, di omissioni di cure mediche, di emarginazione dalle comuni corsie ospedaliere. Ancora non riusciamo a capire perché un cittadino mediamente e pacificamente portatore di un disagio psichico non possa usufruire delle stesse prestazioni, degli stessi luoghi medici di tutti.
Riportiamo di seguito alcuni punti esplicativi sullo stato di disagio in cui versa attualmente l’intervento sulle emergenze-urgenze di tipo psichiatrico:
a) Gli operatori del 118 sono tenuti per obbligo contrattuale a sostenere un corso di formazione articolato e multispecialistico affinché si rendano idonei ad affrontare in maniera adeguata la complessità dell’emergenza medica sul territorio, metropolitano, inclusa quella psichiatrica (si ricorda che i colleghi del 118 si sono impegnati in un lungo corso di formazione organizzato dal Dipartimento di Salute Mentale nel 2001),
b) Il servizio del 118 per la necessaria tempestività dell’intervento è munito di ambulanze disponibili sul territorio e di tutti quei presidi farmacologici e strumentali atti a realizzare efficacemente le urgenze sanitarie. Viceversa, gli operatori della salute mentale possono contare solo sulla disponibilità "precaria” di una sola automobile di servizio ma soprattutto sono sprovvisti di ogni ausilio farmacologico e strumentale capaci di sostenere una sicura valutazione diagnostica differenziale fra sindromi psichiatriche primarie e sindromi secondarie a patologie organiche o tossiche. Peraltro l’automobile spesso non è disponibile con urgenza sul territorio (deve arrivare dall’autoparco) o impegnata in attività di routine di prevenzione-cura territoriali (visite ed interventi domiciliari di tipo farmacologico, psicologico, riabilitativa, assistenziale) e comunque non è idonea al trasporto di ammalati in situazioni di acuzie.
c) Ripetiamo che la sintomatologia di tipo psichiatrico (confusione, disturbi del comportamento, deliri ed allucinazioni, angoscia, etc.) può essere secondaria a patologie di competenza squisitamente ed esclusivamente di competenza internistico-chirurgica, cioè rappresentare la punta eclatante e drammatica di un iceberg costituito da gravissimi stati patologici: accidenti vascolari cerebrali, infarto del miocardio, scompenso metabolico cirrotico o renale, insufficienza respiratoria, stati tossi-infettivi, epilessia, demenze, tumori cerebrali, AIDS con localizzazione cerebrale, intossicazioni da sostanze stupefacenti, abuso alcolico. Solo per fare degli esempi.
d) Non avendo l’emergenza psichiatrica “dignità” all’intervento di cura così come avviene per le altre patologie mediche; non essendo gli operatori della salute mentale muniti di idonei mezzi di trasporto dei pazienti acuti; non essendo gli stessi operatori tenuti al trasferimento delle emergenze nei presidi ospedalieri di Pronto Soccorso laddove normalmente e di routine vengono accompagnati per accertamenti diagnostici e le cure del caso tutti i pazienti acuti e gravi di patologie mediche non è definito dove debba essere gestito l’intervento psichiatrico in emergenza se non dove quotidianamente e ripetutamente si realizza ovvero nel sostare per ore nelle strade, insieme, pazienti-familiari e operatori sanitari fra mille difficoltà ed incertezze in attesa di...
e) Non considerare che, allo stato, a Napoli, l’intervento degli operatori della Salute Mentale sull’emergenza di tipo psichiatrico è di fatto un intervento di I livello e non, come dovrebbe essere,un intervento di II livello (dopo il 118 e in regime di consulenza) certamente espone a rischi la salute dei cittadini e provoca forti disagi agli operatori delle UOSM: orari prolungati di reperibilità, impossibilità al previsto recupero dopo il servizio in regime di reperibilità; turni di emergenza diurni ambulatoriali che si succedono a quelli notturni.
f) Mancato riconoscimento economico dell’indennità di emergenza (in genere un turno in regime di reperibilità festivo o notturno di 12 ore è retribuito al netto con circa 12 euro). Inoltre è necessario ricordare che per le attività domiciliari, sia quelle di routine che quelle in emergenza, effettuate dagli operatori della salute mentale non è previsto alcun riconoscimento economico. Tale riconoscimento è invece previsto dal nuovo contratto nazionale per il comparto, così come per gli specialisti ambulatoriali.

1.2 Situazione attuale dell’organizzazione dei servizi di salute mentale
a) Carenza di personale medico: presso le singole UOSM dell’ASL NA/1 lavora un numero di psichiatri che oscilla tra 7 e un massimo di 12, un numero nettamente inferiore a quelle che sono le esigenze reali del territorio. Circa il 30% dei medici sono psichiatri con contratti a tempo determinato, con un numero di 28 ore settimanali.
Questi medici sono chiamati a:
• Coprire il servizio 24 ore su 24
• Rispondere a tutte le emergenze che accadono nel territorio di loro competenza
• Seguire un numero notevole di pazienti. Mediamente un medico segue da 500 a 700 pazienti.
• Svolgere le visite ambulatoriali
• Rilasciare certificazioni di patologia, di idoneità al porto d’armi, di idoneità all’adozione, di idoneità allo svolgimento di certi lavori di particolare responsabilità. Avviare pratiche medico legali come l’inabilitazione o l’interdizione.
• Coprire i turni in SPDC
• Seguire i pazienti delle SIR
• Svolgere consulenze presso gli ospedali
• Provvedere ai ricoveri coatti
• Attività burocratiche varie come il rilascio dei LIT

b) Carenza di personale infermieristico
c) Carenza di mezzi di trasporto per le visite domiciliari
d) Carenza di infrastrutture
e) Carenza di presidi medico chirurgici di primo soccorso
f) Carenza di psicologi: mediamente solo 1 o 2 psicologi per UOSM. Tali psicologici dovrebbero garantire la psicoterapia a tutti i potenziali pazienti del territorio
g) Carenza di assistenti sociali: mediamente uno o due assistenti sociali
h) Carenze di terapisti della riabilitazione
i) Frequente assenza di centri crisi e day hospital

2. CONSEGUENZE DEI PROBLEMI

1. Lavoro solo sull’emergenza: si lavora prevalentemente solo sulle urgenze psichiatriche e psicosociali che assorbono quasi tutte le risorse dell’UOSM
2. Impossibilità di svolgere prevenzione
3. Impossibilità di svolgere progetti terapeutici articolati: in altre parole, non essere costretti a somministrare solo farmaci, ma avere la possibilità di svolgere psicoterapia, di stabilire e mantenere una idonea relazione terapeutica, di portare avanti progetti per la riabilitazione.
4. Impossibilità a sostenere le famiglie dei pazienti con disturbi psichiatrici, elemento cruciale e fondamentale della terapia psichiatrica
5. Grave stress psicofisico degli operatori con le inevitabili conseguenze sull’abilità a svolgere in modo idoneo il proprio lavoro e aumento del rischio dell’insorgenza di malattie professionali
6. Massiccia esposizione al rischio connesso alla professione di psichiatra
7. Aumento del rischio per l’incolumità fisica del medico e del paziente nei casi di urgenza psichiatrica, a causa delle carenze descritte
8. Aumento del rischio che un paziente possa commettere atti etero o autolesivi, in quei casi, naturalmente, in cui tali eventi potrebbero essere prevenuti da una idonea terapia. La possibilità, quindi, che uno psichiatra vada incontro a problemi di ordine legale è altissima.

3. VIOLAZIONI CONTRATTUALI

1. A causa della carenza di personale e al fine di garantire la disponibilità 24 su 24, si svolgono turni diurni feriali in regime di pronta disponibilità.
2. Impossibilità di usufruire del riposo compensativo dopo aver svolto turni di pronta disponibilità di 24 ore
3. Svolgimento di un numero di pronte disponibilità superiori alle 10 mensili
4. Mancata tutela della salute degli operatori
5. Cattiva assistenza sanitaria
6. Inadeguato riconoscimento economico delle prestazioni svolte: circa 12 euro netti per ogni turno di 12 ore di pronta disponibilità
7. Utilizzo anomalo del servizio di reperibilità. Infatti si svolge sotto forma di reperibilità un vero e proprio turno di emergenza, un compito del tutto simile a quello del 118, senza avere mezzi e risorse per svolgerlo in maniera adeguata e senza adeguato riconoscimento economico.
8. Non si capisce perché nessuna altra branca specialistica svolge reperibilità di I livello: non si è mai visto il cardiologo, l’internista o il chirurgo reperibile che svolgono il loro intervento al di fuori dell’ospedale. Non si capisce neanche perché non esistono gli operatori del SERT reperibili. Così come, per motivi diversi, non avrebbe senso alcuno il dermatologo reperibile. Di fatto nelle altre regioni italiane lo psichiatra, o reperibile o di guardia, svolge il suo intervento non a casa del paziente ma nel luogo più idoneo: l’ospedale.

4. OBIETTIVI

1. Rispetto delle norme contrattuali
2. Tutela della salute degli operatori
3. Tutela della salute dei pazienti
4. Adeguato riconoscimento economico della reperibilità o abolizione della reperibilità psichiatrica o trasformazione della reperibilità in guardia attiva